Úvodní
stránka
Fotogalerie
Dokumenty
ke stažení
Očkování
Důležitá
oznámení
Rady
pacientům
Napište
nám
Dovolená
MUDr. Jitka Čišecká · Praktický lékař pro děti a dorost
Žádost o lékařské vyšetření pacienta
Pacient
Jméno:
Nutno vyplnit jméno
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení
Rodné číslo (datum narození):
Vyplňte rodné číslo bez lomítka nebo datum narození
Pacient je:
Nezletilý
Svéprávný
Zástupce pacienta
Jméno:
Nutno vyplnit jméno
Příjmení:
Nutno vyplnit příjmení
Vztah k pacientovi:
Nutno vyplnit vztah k pacientovi
Kontakty pacienta (zástupce)
Telefon:
Vyplňte pouze číslice
E-mail:
Vyplňte platný email
Požadované vyšetření
Datum:
Vyplňte datum ve formátu dd.mm.rrrr
Důvod vyšetření:
Nutno vyplnit důvod žádosti
Poznámka
Toto pole ponechte prosím nevyplněné: